Vereinbarter Termin
Vorname
Nachname
Geburtstag
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon-Nummer
Mobil
E-Mail
Krankenkasse (& ggf. Zusatzvers. F. Heilprakt.)
Bei Minderj.: Namen der Erziehungsberechtigten auf den das Kind versichert ist
Bei Minderj.: Das entsprechende Geburtsdatum des versicherten Elternteils
Beruf, Familienstand, Kinder?
Auflistung Allergien
Wenn ja, in welcher Woche?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, welche? Bitte Dosierung / Verordnung mit angeben
Aktuelles Körpergewicht (kg)
Körpergröße (cm)
Welche Operationen wurden bisher durchgeführt? (mit Jahresangabe)
Wie belastbar und leistungsfähig fühlen Sie sich?
Keine Angabe Sehr wenig belastbar Wenig belastbar Normal Belastbar Stark belastbar Sehr stark belastbar
Wenn ja, welche?
Wie viel Flüssigkeit nehmen Sie am Tag zu sich? (in Liter)
Was trinken Sie?
Seit wann haben Sie Einschränkungen / Beschwerden?
Wie oft haben Sie die Einschränkungen / Beschwerden
Keine Angabe Immer mehrmals am Tag alle paar Tage wöchentlich seltener
Gab es ein auslösendes Ereignis?
Bisherige Behandlung der Einschränkungen / Beschwerden
Bitte beschreiben Sie den Ort der Einschränkungen / Beschwerden. Bitte geben Sie dazu die Intensität an. Eine Zahl von 1 bis 10, wobei 0 keine Einschränkungen / Beschwerden und 10 die größtmöglichen Einschränkungen / Beschwerden sind.
Sonstiges Befinden der Einschränkungen / Beschwerden
Sonstige Ereignisse
Sonstige Symptome
Sonstige Auffälligkeiten
Sonstige Probleme
Welche schweren Erkrankungen und Traumata (z.B. Unfall, Knochenbruch, Gehirnerschütterung, Schock) haben sie durchgemacht? (bitte mit Jahresangabe)
Relevante Befunde hochladen
Gibt es von Ihrer Seite aus noch etwas, das für uns und unseren gemeinsamen anstehenden Therapieweg relevant ist?
BEHANDLUNGSVERTRAG
Die Termine gelten als bestätigt, sodass wir fest mit Ihnen und Sie mit uns planen können. Es ist festgesetzt, dass sollten Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, dieser mindestens 24 Stunden vorher abgesagt werden muss. Bei verspäteter Absage behalten wir uns vor, den Termin anteilig mit bis zu 75% zu berechnen. Kommt es zu keiner Art von Absagen, werden die ausgefallenen Termine zu 100% berechnet.
Datenschutz
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Praxis OstseeO, vertreten durch den Praxisinhaber Torben Möller,
die mich betreffenden Untersuchungs- und Behandlungsdaten und Befunde zum Zwecke der Diagnostik und osteopathischen Behandlung (Rechtsgrundlage Art.9 Abs 2 lit. A DSGVO) auf Basis des geschlossenen Behandlungsvertrags verarbeitet und speichert und
diese Daten auch den in der Praxis angestellten Personen, die mit der Behandlung oder Abrechnung der osteopathischen Leistungen betraut sind, zur Kenntnis geben wird, soweit dies zur Erfüllung und Abrechnung des Behandlungsvertrags erforderlich ist,
die meine Behandlung betreffenden Untersuchungs- und Behandlungsdaten und Befunde zur Berechnung der erbrachten Leistungen verarbeitet (Rechtsgrundlage: Art. 6 Abs. 1 lit.a DSGVO),
die meine Behandlung betreffenden Untersuchungs- und Behandlungsdaten und Befunde im Rahmen der gesetzlich vorgegebenen Aufbewahrungsfrist (maximal 10 Jahre) speichert.
Mir ist bewusst, dass ich die Einwilligung ganz oder teilweise jederzeit grundlos für die Zukunft widerrufen kann. Meine Einwilligung ist freiwillig. Wenn ich nicht einwillige oder meine Einwilligung widerrufe, entstehen für mich keine Nachteile. Mir ist auch bekannt, dass ich ein Recht auf Auskunft über die über mich verarbeitenden Daten habe, ein Recht auf Berichtigung und Löschung der Daten soweit nicht das gesetzlich vorgeschriebene Aufbewahrungsrecht dem entgegensteht. Weiter habe ich ein Beschwerderecht bei der zuständigen Aufsichtsbehörde und kann die Übersendung der mich betreffenden, von mir zur Verfügung gestellten Daten verlangen.
Patientenaufklärung
Osteopathie ist eine eigenständige Form der Medizin, die dem Erkennen und Behandeln von Funktionsstörungen und deren Ursachen dient. Die osteopathische Behandlung erfolgt mit den Händen. Der Patient wird in seiner Gesamtheit betrachtet. Vor der Behandlung wird der Patient auf Grundlage des Befundes und der Diagnose ausführlich untersucht. Anwendung sind Funktionsstörungen des Stütz- und Bewegungsapparates, Funktionsstörungen der inneren Organe, Funktionsstörungen des Nervensystems, Funktionsstörungen des Cranio-Sacralen Systems
Gegenanzeigen/Kontraindikationen: Die wichtigste Kontraindikation ist eine unsichere oder ungeklärte Diagnose. Vor Beginn der Behandlung muss eine entsprechende Abklärung erfolgen, damit für den Patienten durch die Verzögerung entsprechender anderer Maßnahmen kein Schaden entstehen kann.
Die Osteopathie ist als Primärbehandlung kontraindiziert bei: Aneurysmen, Akuten Entzündungen, Infektionserkrankungen, Brüchen, Fieberhaften Erkrankungen, Tumorerkrankungen, Bluterkrankheit, Durchblutungsstörungen des Gehirns, spontanen Hämatombildungen, Thrombosen, Schwerem Krankheitsgefühl, akuten Herz – Kreislaufbeschwerden. Bitte wenden sie sich diesen Fällen zuerst an ihren Arzt!
Risiken der Behandlung sind: Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Fieber, Schlafstörungen, Kurzfristige Symptomverschlimmerung oder kurzes Akutwerden einer chronischen Entzündung, Muskelkaterähnliche Schmerzen
Risiken der Wirbelsäulenbehandlung: Gelegentlich leichte Beschwerden in den Wirbelgelenken und in der Haut. In sehr seltenen Fällen (mit einer Wahrscheinlichkeit von 1:400.000 – 1:2.000.000) kann es nach Behandlung der Wirbelsäule bei entsprechen Voraussetzungen zu einer Hirnblutung, einer Schädigung des Rückenmarks oder einem Schlaganfall kommen.
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