Erwachsene - OstseeO - Praxis für Osteopathie

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Vorname

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PLZ / Ort

Telefon-Nummer

Mobil

E-Mail

Krankenkasse (& ggf. Zusatzvers. F. Heilprakt.)

Bei Minderj.: Namen der Erziehungsberechtigten

Beruf, Familienstand, Kinder?

Haben Sie Gerinnungsstörungen?

Ja Nein

Haben Sie eine Herz-/Kreislauferkrankung (Herzschrittmacher)?

Ja Nein

Leiden Sie unter Diabetes oder Gicht?

Ja Nein

Liegt bei Ihnen eine Schilddrüsenerkrankung vor?

Ja Nein

Haben Sie eine Magen-/Darm- od. Nierenerkrankung?

Ja Nein

Haben Sie epileptiforme Anfälle oder Krämpfe?

Ja Nein

Haben Sie Asthma oder eine andere Atemwegserkrankung?

Ja Nein

Haben Sie Allergien?

Ja Nein

Auflistung Allergien

Sind Sie schwanger?

Ja Nein

Wenn ja, in welcher Woche?

Bestehen gesundheitliche Risiken oder Erkrankungen?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Aktuelles Körpergewicht (kg)

Körpergröße (cm)

Welche Operationen wurden bisher durchgeführt? (mit Jahresangabe)

Wie belastbar und leistungsfähig fühlen Sie sich?

Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Wie viel Liter trinken Sie am Tag (L)?

Was trinken Sie?

Seit wann haben Sie Schmerzen?

Wie oft haben Sie die Schmerzen?

Gab es ein auslösendes Ereignis?

Bisherige Schmerzbehandlung

Bitte beschreiben Sie den Ort des Schmerzes. Bitte geben Sie dazu die Intensität an. Eine Zahl von 1 bis 10, wobei 0 kein Schmerz und 10 der größtmögliche Schmerz ist.